1
טופס פנייה לוועדת זכאות ואפיון תשפ"ו
2
פרטי התלמיד/ה
3
פרטי ההורים
4
מטרת הגשה לוועדה
5
צירוף מסמכים לבקשה

בס"ד

בקישור זה ניתן להגיש בקשה וועדת זכאות ואפיון עבור תל' מוסד פטור

 

נא לצרף קבצים בפורמט PDF ברור וקריא,

להלן המסמכים הנדרשים:

1. ויתור סודיות (מצ"ב קישור 
2. אבחונים קבילים (רופא התפתחותי/קלינאית תקשורת/אבחון פסיכולוגי/ כל מסמך רפואי המתאר את קשיי התל') *חובה לרשימת הגורמים שאבחנתם קבילה  לחץ כאן

3.  שאלון הפניה חתום ע"י פיקוח- נדרש עבור תלמידי מוסד פטור (מצ"ב קישור להדפסה
4. בדיקת שמיעה
5.  בדיקת ראיה 
6.  שאלון הורים (מצ"ב קישור ) לא חובה
7. מסמכים נוספים רלוונטיים- לפי צורך.

מועד אחרון להגשה: כ"ו אדר תשפ"ו  15/3/26

מאחלים לכם הצלחה רבה ורוב נחת, מחלקת חינוך מיוחד

 

בס"ד

פרטי התלמיד/ה

מין (חובה) שדה חובה

 

אבחנת התלמיד (חובה) שדה חובה

בס"ד

פרטי ההורים

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

 

בס"ד

 

 

סוג פיקוח

שכבה (חובה) שדה חובה

תפקיד מגיש הבקשה (חובה) שדה חובה

 

 

 

 

בס"ד

 

יש לסמן (חובה) שדה חובה

אין בטופס זה התחייבות מצד העירייה לשיבוץ המבוקש