טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
בס"ד
שאלון מיפוי צרכים למשפחות במרכז קליטה
1 פרטי זיהוי ופרטי התקשרות
מספר בלבד
קומת קרקע רשמו 0
והיו בבית בעת האירוע
2 פרטי בני המשפחה
יש לוודא שמילאו טופס נעדר/פצוע עבורו
פרטו את הצרכים המיוחדים שלהם
4 צרכים מיידיים ודחופיםאנא סמנו את הצרכים הדחופים ביותר שלכם ופרטו במידת הצורך
אנא סמנו את הצרכים הדחופים ביותר שלכם ופרטו במידת הצורך
• מזון ושתייה: (האם יש צורך במזון מיוחד? לתינוקות/בעלי אלרגיות?)
• ביגוד והנעלה: (פרטו מידות וצרכים מיוחדים, אם קיימים)
• תרופות וציוד רפואי: (פרטו תרופות קבועות, ציוד נדרש)
• ציוד היגיינה וטואלטיקה:
• ציוד לתינוקות (חיתולים, פורמולה, בקבוקים):
ציוד לחיות מחמד (מזון, כלוב):
אחר
האם ישנם פרטים נוספים שחשוב לכם שנכיר על מנת שנוכל לסייע לכם בצורה הטובה ביותר?
לשימוש המתשאל בלבד:
פעולות נדרשות/הפניות שבוצעו:
הערות נוספות של המתשאל:
תפריט
תפריט