דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
טופס התנדבות וסיוע למשפחות מגויסים
סיוע למשפחות מגויסים
עמוד ראשי
תוכן
עמוד משנה 1
עמוד משנה 2
עמוד משנה 3
עמוד משנה 4
עמוד משנה 5
עתיד לעסקים אלעד
חיפוש באתר
חפש
סגור
טופס התנדבות וסיוע למשפחות מגויסים
סיוע למשפחות מגויסים
עמוד ראשי
תוכן
עמוד משנה 1
עמוד משנה 2
עמוד משנה 3
עמוד משנה 4
עמוד משנה 5
עתיד לעסקים אלעד
חיפוש
צור איתנו קשר באמצעות וואטסאפ
תפריט
דף הבית
בקשה לסיוע רפואי במוסד החינוכי
בקשה לסיוע רפואי במוסד החינוכי
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
בס"ד
הבקשה עבור שנת הלימודים
(חובה)
שדה חובה
תשפ"ה
תשפ"ו
תשפ"ז
פרטי ההורה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
מס' טלפון נייד
(חובה)
שדה חובה
מס' טלפון נוסף
דואר אלקטרוני
(חובה)
שדה חובה
פרטי התלמיד
ת.ז תלמיד/ה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה תלמיד/ה
(חובה)
שדה חובה
האם אושר סייע בעבר
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
באם אושר, נא לציין ממתי
פרטי המוסד החינוכי בו ילמד התלמיד בשנת הלימודים המבוקשת:
שם המוסד
(חובה)
שדה חובה
סמל מוסד
(חובה)
שדה חובה
שכבת גיל
(חובה)
שדה חובה
טרום טרום חובה
טרום חובה
חובה
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
פרטי הבקשה
פרוט המגבלה
(חובה)
שדה חובה
אלרגיה למזון חלב, שומשום, בוטנים, אגוזים, דגים, בוטנים, אחר
אפילפסיה
דיסאוטונומיה משפחתית
היפראינסולינמיה
המופיליה
הפרעה במתן שתן
הפרעה בקרישיות דם
הפרעות קצב
הפרעת אכילה
חולשת שרירים
מושתל
מחלה מטבולית
מחלת לב
מחלות מערכת העיכול
מחלת כליות כרונית
מחלת ריאות כרונית
סכרת נעורים
חובה לצרף אישור רפואי של רופא מומחה בתוקף מחצי השנה האחרונה.
(חובה)
שדה חובה
הבקשות מופנות למשרד החינוך, אין בקליטת הבקשה כל התחייבות לאישור.
הנני מצהיר כי הפרטים אותם מילאתי הינם נכונים. במידה ויחול שינוי באחד מן הפרטים עליהם הצהרתי הנני מתחייב להודיע למחלקה האחראית.
(חובה)
שדה חובה
מאשר
לא מאשר
חתימה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
" ויברכו העם לכל האנשים המתנדבים"
שלח/י
עוד בבקשה לסיוע רפואי במוסד החינוכי
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה