1
פתיח והסבר
2
פרטי הפונה
3
פרטי האירוע
4
נזקי רכוש
5
נזקי גוף
בס"ד
                                  
       מחלקת ביטוחים - אלעד                       
 
כחלק מהנגשת השירותים למען התושבים 
ניתן להגיש פניה בגין פגיעה ברכוש או בגוף,
אם נגרמה כתוצאה מרשלנות מוכחת של העירייה,
בצירוף כל הפרטים והמסמכים הרלוונטיים בקשה שתוגש חלקית ללא כללל הטפסים לא תתקבל.     
 
                          
שרית שוקר
מנהלת מחלקת ביטוח
דוא"ל  sarit@elad.muni.il
טל: 03-9078163
פקס: 03-5423603
 
 
מגדר (חובה) שדה חובה
 
האם את/ה עובד עירייה (חובה) שדה חובה
היכן אירע האירוע
האם האירוע דווח למוקד העירוני (חובה) שדה חובה
 
 
האם יש עד/ים לאירוע הנטען (חובה) שדה חובה
 
 
סוג הנזק (חובה) שדה חובה
נזקי רכוש
בעלות הניזוק
צירוף תמונות הנזק (תמונות הנזק, גורם הנזק ותמונות מרחביות ממקום האירוע):
 
ידוע לי ואני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנמסרים בטופס זה נכונים. (חובה) שדה חובה
 
ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכימ/ה כי לא אוכל לקבל ייעוץ או שירות ובזאת אני נותנ/ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת ייעוץ וקבלת שירות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת ייעוץ או שירות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעלת השליטה במאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע הינה עיריית אלעד וניתן ליצור עמה קשר בכתובת דוא״ל elad@elad.muni.il (חובה) שדה חובה
נזקי גוף
 צירוף מסמכים רפואיים:
 
צירוף תמונות הנזק (תמונות הנזק, גורם הנזק ותמונות מרחביות ממקום האירוע):
 
ידוע לי ואני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנמסרים בטופס זה נכונים ( נזקי גוף ) (חובה) שדה חובה
 
יידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכימ/ה כי לא אוכל לקבל ייעוץ או שירות ובזאת אני נותנ/ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת ייעוץ וקבלת שירות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת ייעוץ או שירות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעלת השליטה במאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע הינה עיריית אלעד וניתן ליצור עמה קשר בכתובת דוא״ל elad@elad.muni.il (חובה) שדה חובה